Armoede en gezondheid: een klassiek én urgent sociaalgeneeskundig thema

De patiënt mompelt iets over ‘vergeten’, wanneer ze na gemiste afspraken op het spreekuur verschijnt. De medicatie neemt ze wel, zegt ze, maar afgaand op de bloedwaarden is het de vraag of ze die zelfs heeft opgehaald bij de apotheek. Ze maakt afwisselend een uitgebluste en een boze indruk. Werken lukt meestal wel. Nee, met de kinderen gaat het niet zo goed. Haar blik dwaalt af naar het plafond.
Het kan hier gaan om een patiënt die in armoede en met schulden leeft. Dat is bepaald niet zeldzaam. Al langere tijd heeft één op de drie huishoudens moeite de touwtjes financieel aan elkaar te knopen.1 Nog in 2021 meldde het Centraal Bureau voor de Statistiek dat één op de dertien huishoudens leeft met problematische schulden – schulden die zij de komende jaren niet zelfstandig kunnen afbetalen.2 Met de scherpe inflatie en hoge energieprijzen in 2022 zal de situatie niet verbeterd zijn, al dempt het kabinet de gevolgen met koopkrachtmaatregelen een tijdelijk prijsplafond voor de energiekosten.
De relatie tussen armoede en gezondheid is een klassiek én urgent sociaalgeneeskundig thema. Nog steeds is bestaanszekerheid de basis van een gezonde samenleving.3 Hoe gaan de sociaalgeneeskundigen van nu, de artsen Maatschappij + Gezondheid (M+G), de bedrijfs- en verzekeringsartsen, om met de hedendaagse armoede? Voorop staat, dat armoede en schuldenproblematiek vaak hardnekkige problemen zijn, die ingrijpen op meerdere levensgebieden tegelijk, met complexe verbanden. Er is helaas geen quick fix. Des te belangrijker dat we de bijdragen die door de overheid en zorgverleners vanuit verschillende domeinen kunnen worden gedaan verbinden en belemmeringen om bij de juiste ondersteuning te komen aanpakken. Hier richten we ons op de bijdrage vanuit die geleverd kan worden vanuit de werkomgeving, de gezondheidszorg en het welzijnswerk, zonder dat we daarmee de belangrijke bijdragen vanuit bijvoorbeeld onderwijs en samenleving tekort willen doen.
Het is onomstreden dat armoede en schulden gezondheid en welzijn fors ondermijnen. De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) publiceerde hierover eerder dit jaar reeds een uitgebreid rapport.4 De sociaaleconomische gezondheidsverschillen blijven hardnekkig bestaan, waarbij de groep met de laagste opleiding en inkomsten vijftien jaar korter in als goed ervaren gezondheid leeft.5 De zorgkosten voor GGZ namen volgens een onderzoek van het Centraal Planbureau (CPB) met 30% toe in het jaar na starten van een betalingsregeling.6 Chronische stress heeft een ongunstig effect op bloeddruk, bloedsuikerspiegel en het immuunsysteem. Zorgmijding, bijvoorbeeld door angst voor aanspreken van het eigen risico, kan eveneens negatieve effecten op de gezondheid hebben. Wat te denken van een koud en vochtig huis, als gevolg van energiearmoede? Of nog ernstiger: dreigende dakloosheid in een gezin?
Kinderen vormen de kwetsbaarste partij, wanneer het gaat om armoede. In 2021 leefde nog 6,8% van de kinderen in een gezin met armoede.7 Volgens voorspellingen van het CPB in augustus 2022 zou dat percentage deze winter kunnen stijgen tot 9,8%.8 Voor de ontwikkeling van kinderen kan armoede ernstige gevolgen hebben. De levenstevredenheid van kinderen in armoede is lager. Hun schoolprestaties kunnen dalen. Ze schamen zich soms voor de situatie thuis. Ze kunnen minder meedoen met sociale activiteiten en sport. De stress van de ouders kan hun opvoedvaardigheden verlagen; relatiebreuken en zelfs huiselijk geweld komen vaker voor in gezinnen die onder de armoedegrens moeten leven.
Artsen M+G houden zich vanuit hun verschillende expertise bezig met preventie en vroegsignalering van gezondheidsbedreigingen, en met het aanpakken ervan. Zij leggen de verbinding tussen zorg, welzijn, onderwijs en beleid, bijvoorbeeld vanuit de GGDen, Veilig Thuis, het NCJ en NJI. Als primaire adviseur van de gemeenten (o.a. verantwoordelijk voor goede schuldhulpverlening), zijn zij in de positie om concrete verbeteringen te herkennen en te adviseren aan diegenen die kunnen handelen, zoals gemeenten, uitvoeringsorganisaties, zorgverleners. Denk hierbij aan het versterken van het professionele netwerk in de nulde, eerste en 2e lijn, zodat mensen minder tussen wal en schip vallen. Denk ook aan het breder bekend maken van de diensten via www.geldfit.nl, inclusief telefoonnummer 0800-8115 voor iedere inwoner die advies wil bij financiële zorgen.
Arbeid kan de sleutel bieden om uit de schulden te raken. Toch zijn er veel werkende armen: ongeveer de helft van de mensen die in armoede leeft werkt. Door het ingewikkelde stelsel van 27 toeslagen in Nederland, met verschillende en soms tegenstrijdige regels, kan méér of onregelmatig verdienen leiden tot onverwachte en forse terugvorderingen. Een niet onaanzienlijk deel van onze collega’s in de zorg leeft in deze complexe realiteit, getuige de geluiden over loonbeslagen bij zorgmedewerkers. Armoede en schuldenproblematiek maken het moeilijker om een baan te behouden. Mensen gaan door schaarste gebukt onder chronische stress en maken keuzes, ingegeven door de korte termijn. Stress beperkt hun mentale bandbreedte, versterkt impulsiviteit en beperkt het vermogen om effectief afspraken na te komen. Om benzine te besparen melden werknemers zich bijvoorbeeld vaker ziek.
Bedrijfsartsen werken samen met werkgevers aan een gezonde werkomgeving, duurzame inzetbaarheid en aan preventie van uitval van werknemers. Vanuit de werkomgeving kunnen mensen in armoede en met schulden veel concrete steun ontvangen. Zie voor inspiratie de website financieelfittewerknemers.nl. De bedrijfsarts en verzekeringsarts kunnen optreden als spin in het web bij het signaleren en bespreekbaar maken van (dreigende) schulden en het opstellen en uitvoeren van zinvol beleid, om de financiële fitheid van zoveel mogelijk werknemers én (potentieel) uitkeringsgerechtigden te versterken. Beiden zetten hun expertise in om arbeidsongeschiktheid door ziekte zoveel als mogelijk te voorkomen of te beperken. Hiermee zorgen zij ervoor dat mensen niet onnodig buiten het arbeidsproces komen te staan en een uitkering niet langer duurt dan strikt noodzakelijk. Werkgevers weten wanneer er loonbeslag gelegd wordt op een werknemer. Dit zou direct kunnen (en moeten!) leiden tot een hulpaanbod van een interventie of een preventief consult met de bedrijfsarts.
Sociaalgeneeskundigen zetten zich dus binnen meerdere levensgebieden in om mensen die in armoede en met schulden leven te ondersteunen. De huidige situatie is zorgelijk. Een grote groep mensen komt toenemend in financiële nood. Door de energieprijzen is er nu ook extra aandacht voor de al veel langer bestaande schuldenproblematiek, die nu ook de middenklasse boven het hoofd hangt. We zien meerdere concrete zaken om nu aan te pakken en daarmee erger leed te voorkomen:
● Het aanpassen van de complexe regelgeving volgens de adviezen van de RVS uit het advies Van schuld naar schone lei4, om te voorkomen dat mensen in de problematische schulden terecht komen door complexe wet- en regelgeving;
● Effectieve samenwerking tussen de minister van SZW, de minister voor Armoedebeleid, de minister van VWS en de staatssecretaris van preventie, om bestuurders en professionals in de zorg en bij de gemeenten te ondersteunen. De patiënt waarmee we dit stuk openden is én werknemer én ouder én patiënt. Wanneer de ondersteuning vanuit haar werkgever, de bedrijfsarts, de gemeente, de behandelend arts en de jeugdgezondheidszorgop elkaar aansluiten en elkaar versterken, boeken we winst.
● Een feedback loop tussen spreekkamers en beleidsmakers. Als sociaalgeneeskundigen signaleren we de knelpunten in werkomstandigheden, bestaanszekerheid en leefomgeving, in betaalregelingen en toeslagen, in wetgeving. Daarop kunnen we werkgevers en overheden aanspreken en desgewenst adviseren.
We werken aan een zo goed mogelijke gezondheid voor iedereen, zodat iedere inwoner van Nederland naar eigen wensen en aanleg mee kan doen in de maatschappij. Aandacht voor financiële zorgen is daarbij essentieel. Dat was het bij de start van ons vak, en dat geldt onverminderd in 2022.

Karine van ’t Land, arts Maatschappij + Gezondheid, aankomend voorzitter KAMG
Rob Kok, voorzitter NVVG
Boyd Thijssens, voorzitter NVAB

Literatuur
1) Van der Schors A, Crijnen C en Schonewille G. Geldzaken in de praktijk 2018-2019. Utrecht: Nibud; 2019.
2) CBS 2021: Aantal huishoudens met problematische schulden niet toegenomen.
3) Samen Werken aan Volksgezondheid. Koepel Artsen Maatschappij + Gezondheid (KAMG): 2022.
4) Van schuld naar schone lei. RVS: 2022.
5) CBS Statline: Gezonde levensverwachting; onderwijsniveau; 2011/2014 – 2015/2018
6) When financials get tough, life gets rough? Problematic debts and ill health. CPB: 2021.
7) CBS: 221 duizend kinderen met armoederisico, laagste aantal in 25 jaar.
8) CPB: Augustusraming 2022.
9) Werken zonder armoede. SER: 2021.